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時事觀點

預防伴侶感染 HIV,-我該為另一半吃藥嗎?

羅一鈞醫師,2014-04-01

尚未服藥的HIV感染者,每 3 到 6 個月回診看CD4和病毒量的抽血報告:

「CD4 比上次降低一些,這次是 450 顆。病毒量 5 萬 2800,跟上次差不多。依你目前個人的狀況,還不用吃藥,先繼續追蹤就好。」

以往只要講到這裡就結束了。現在我會多說幾句:「但是也有人是為了另一半吃藥的。最近新的治療建議是,如果你有持續發生性行為的對象需要保護,你提早開始服藥、把病毒量控制好,可以降低 96%的傳染機率,減少對方被感染的可能。你有這樣的對象嗎?

我問完後,會出現各式各樣的答案。有些人沒有交往的對象或伴侶。很多人確實有對象或伴侶,可能同樣是 HIV 陽性,也可能沒有 HIV。針對最後這一群人,我們叫做「HIV 正負相異伴侶 (serodiscordant couple)」可以考慮服用雞尾酒療法來預防另一半被自己傳染 HIV。

這項新作法的根據,是一項由美國主持的大型跨國愛滋研究結果,2011 年 8 月發表在新英格蘭醫學期刊。科學家在非洲、亞洲、美洲共 9 個國家,將 1763 對 HIV 正負相異的伴侶納入研究,其中 97% 是異性戀伴侶。所有感染者的 CD4 都介於 350 到 550 之間,被科學家隨機分配為兩組,實驗組共 886 對,有感染的一方立刻開始服藥;對照組共 877 對,感染者等到 CD4 降低或有發病症狀才開始服藥。透過病毒基因序列比對,在平均追蹤 1.7 年期間,實驗組只有 1 位伴侶被傳染,對照組則有 27 位伴侶被傳染。實驗組跟對照組相比,傳染風險減少 96%。

因為兩組有這麼明顯的差異,這個研究成果廣受世界矚目,歐美國家最近紛紛將「預防伴侶感染」納入治療建議當中,並且推論在同性伴侶也適用。主要的科學原理,是雞尾酒療法會使血液和生殖器體液的病毒量大幅降低,減少另一方 HIV 經由性行為傳染的機率。科學家也發現,為「預防伴侶感染」而服藥的感染者,會比「為自己服藥」的感染者,更能堅持規則服藥,可能是出於盡力保護對方的心理。

大家可能好奇,實驗組為什麼有 1 位伴侶被傳染?事件發生在感染者服藥 3 個月時,作者並未進一步說明,我推測是血液和生殖器體液的病毒尚未控制住、也沒有使用保險套。一般來說,服藥 3 到 6 個月之間,血中病毒量才會測不到。但即使血中病毒量測不到,精液、前列腺液的病毒量可能仍測得到、仍具傳染力感染者如果要保護另一半,無論服藥、不服藥,保險套都是必備品。假如無套,就無法避免伴侶被傳染的可能。

感染者想預防另一半被感染,有三招:

  1. 提早開始雞尾酒療法,將病毒量控制住,傳染風險可以減少 96%。
  2. 性行為 (包括口交) 全程戴保險套,避免生殖器體液直接接觸到另一半的生殖器、肛門和口腔黏膜。只要保險套沒破,伴侶就不可能被傳染。
  3. 萬一無套性交或者保險套破了,儘速於72小時之內讓另一半接受預防性投藥,傳染風險可以再降低 80% 以上。

這裡講的都是「為另一半服藥」的好處,但要感染者出於愛心或是道德,為伴侶服用雞尾酒療法,雖然理由冠冕堂皇,但感染者仍然應該仔細考慮,是否要為了另一半,提早承受藥物副作用、或是服藥帶來的不便呢? 

是否該為另一半而吃藥? 不能只看科學證據、或是訴諸道德,而要考慮感染者和伴侶之間的實際狀況。我舉以下兩個例子來討論。

案例一:

A 君上週診斷 HIV 感染,CD4=590,病毒量=15000,推測是半年前的一夜情被感染。他前天鼓起勇氣,告訴交往 3 年的伴侶自己有HIV感染,苦苦道歉後,請對方去做匿名篩檢,篩檢結果為陰性。A 君今天回診時,伴侶陪同在旁。A 君知道自己的健康狀況可以先追蹤,但是他希望醫生讓他立刻開始吃藥,以降低傳染給另一半的機率,「有副作用也沒關係,今天就開始。」伴侶也支持 A 君的決定。

這個案例要注意「用吃藥來贖罪」、「用吃藥換取對方留下來」這兩件事。故事發生得太快,A 君懷抱著出軌、感染、伴侶可能被傳染的種種罪惡感,會急著想做點什麼,來彌補感情關係、留住伴侶。但是 A 君了解吃藥一輩子不能中斷、吃藥的副作用是怎麼一回事嗎? 萬一伴侶後來決定分手,A 君是否就會放棄吃藥呢? 這些都是要仔細考慮的。可能需要分別進行單獨的討論,以免因為另一半在場而口是心非。

單獨晤談後,我們了解到,A 君急著想開始服藥,有很大的因素,確實是為了贖罪,怕伴侶因他出軌而分手,其實 A 君會擔心藥物副作用,但他更怕不吃藥會失去伴侶。伴侶說「生病就趕快吃藥,把身體照顧好。」A 君覺得只要開始吃藥,就可以讓伴侶看到他的努力和改變。

A 君的伴侶則是表示,雖然生氣 A 君不忠,但是願意接受他的道歉,希望幫助他照顧身體,所以叫他趕快吃藥,可是聽醫生說才知道原來還有「不吃藥、先追蹤」這個選項,如果可以不用吃藥,他不會強迫 A 君為了他而勉強自己去吃藥。

我們將 A 君和伴侶再度集合,澄清彼此的想法,並且強調,保護伴侶最重要的方法,其實是「性行為戴套」,光吃藥是不夠的。我請 A 君考慮兩個星期,跟伴侶好好討論,再決定是否要開始吃藥。

兩星期後,A 君和伴侶表示,他們查了很多資料,彼此討論清楚了,他們性行為一定會戴套,為了讓彼此更安心,他們還是想開始吃藥,A 君服藥後的適應期,伴侶會盡力陪伴。因此,我就讓 A 君開始吃藥了。

案例二:

B 君診斷 HIV 感染兩年,尚未服藥。B 君半年前開始有交往對象,至今 B 君不敢告知對方自己有HIV。雙方週末常同住,發生過幾次性行為,都因為對方堅持無套,B 君迫於無奈就允許對方不用保險套。B 君今天回診時,得知 CD4=370,病毒量=103000。由於 CD4 逼近350、病毒量也偏高,醫生建議 B 君開始吃藥,是為自己也為對方,但是 B 君害怕吃藥會被對方發現、導致分手,遲遲不能下決定,重複詢問:「可以不要吃藥呢?」。

以這個案例來說,B 君原本就該為了自己的健康狀況吃藥了,大家也會擔心另一半被感染,希望 B 君吃藥、用保險套,來保護對方。但是顯然雙方關係是不平等的,B 君不敢對抗另一半對無套的堅持,更怕對方發現自己有 HIV 就會分手,因此吃藥變成難題。

這是 HIV 感染者在伴侶關係常見的困境,因為害怕分手而選擇隱瞞,導致罪惡感和羞恥感,成為弱勢、依賴的一方,不敢表達自己的想法、不敢要求對方戴套。「一旦知道,就是結束」這樣的想法,凌駕健康考量,成為 B 君行為的最高指導原則。假如硬逼 B 君吃藥,B 君拗不過勉強領藥回家,還是害怕吃藥被另一半發現,結果往往就是沒吃、丟掉,或者是三天有吃兩天不吃,造成抗藥性。

最好的情形,當然是 B 君能把真相告知另一半,就不用擔心吃藥被發現。我們可以跟 B 君沙盤推演、指導告知技巧,但是對方知道後會有什麼反應,確實難以預料。即使用「結束又怎樣」企圖點醒 B君,分手的恐懼已在內心深植,他就是不願意冒險、跨出第一步。

暫時無法告知真相,只好退而求其次,從「要求戴套」和「吃藥降低傳染力」著手。弱勢、依賴的一方,會習慣維持現狀、不想改變,因此首先要強調 B 君必須改變,否則對方日後感染了,回頭發現是 B 君隱瞞並傳染,關係照樣可能結束,還有法律問題要面對。鼓勵 B 君「你可以做得到」,幫助 B 君發掘問題、找出答案,例如:該講哪些理由讓對方願意戴套? 或是願意讓你幫他戴套? 或是乾脆拒絕性行為? 該把藥藏在哪裡? 何時何地可以吃藥不被對方發現? 該怎麼樣處理用剩的藥罐和藥袋?

改變行為不是容易的事情,我們盡力嘗試、幫忙找方法,也讓B君喘口氣,回去消化所有的資訊和建議,考慮一陣子。兩星期後,B 君說他準備好了,決定開始吃藥;暫時他會先用「累」當理由、拒絕發生性行為,日後盡量試試看,要求對方戴套。這個案例是現在進行式,我們持續關注和支持 B 君,更希望幫助 B 君尋回自信和勇氣,向另一半告知真相。

小結

由 A 君和 B 君兩個例子,希望讀者能夠稍微體會「為另一半吃藥」的複雜狀況。有句很發人省思的話,是一位感染者告訴我的:「有個人願意接受我生病這件事情,我當然會願意吃藥。」如果伴侶之間敢說出真相、彼此扶持,吃藥才不會戰戰兢兢、唯恐對方發現。只有一方默默為伴侶服藥,另一方卻蒙在鼓裡,只怕攤牌時刻還是心痛,用心良苦都成空。預防伴侶感染,不能只由感染者擔責任,另一半的支持更是關鍵。

原始文章發表於心之谷 http://heartvalley.blogspot.tw/2012/10/part-i.html 和 http://heartvalley.blogspot.tw/2012/10/part-ii.html,經作者同意後轉載。

作者簡介:

羅一鈞

花蓮人,台大醫學系畢業,曾服馬拉威醫療團外交役,台大醫院內科與感染科訓練,曾在美國疾病管制局接受流病訓練,為內科與感染科專科醫師,現任疾病管制署防疫醫師、台大醫院內科兼任主治醫師。

這篇文章在 4 月 1 日 11:33 由原作者進行了第 1 次的修改
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